HPV ve HPV Aşısı

Genital Siğil Nedir? Riskli midir?

HPV enfeksiyonu cinsel organlar ve diğer vücut yüzeylerinde siğillere neden olmaktadırlar. Siğiller deriden kabarık, yüzeyi karnı bahar gibi pürüzlü, ağrısız, boyutları 1-2 mm ile birkaç cm’ye kadar değişebilen, tek veya çok sayıda olabilen cilt lezyonlarıdır. Siğiller HPV ile oluşan, direkt temas yoluyla oldukça bulaşıcı lezyonlardır. Siğiller bağışıklık sistemi sayesinde kendiliğinden geçebilecekleri gibi kansere dönüşme potansiyeli de taşımaktadırlar. Anüs veya cinsel organlarında siğil fark eden kişilerin virüsü direkt temas ile partnerine geçirme ihtimali nedeniyle en kısa sürede tedavi olması gerekmektedir. Günümüzde HPV aşısı ile virüse karşı korunma sağlanabilmektedir. Kadın ve erkek dış cinsel organlarında enfeksiyon yapan Human Papilloma Virüsü (HPV) çift sarmal yapıda bir DNA virüsüdür. Oldukça bulaşıcı olup cilt ve mukoza hücrelerine yerleşerek insanlarda ağız, boğaz, penis, vajina, anüs ve rahim ağzında kanserlere yol açabilmektedir.

Human Papilloma Virüsü, keşfedildikleri sıraya göre adlandırılan 120’den fazla tipi olan geniş bir virüs ailesidir. Bunların 40 tanesi anüs ve cinsel organlar üzerinde hastalık yapabilmekte, 20 kadar tipi de kanserlere yol açabilmektedir. Virüsün dış çevresinde L1 ve L2 kapsit proteini içeren bir kabuk vardır. Virüsün iç genomunda E1….E6, E7 adı verilen çoğalma ve kanserden sorumlu olan proteinleri yapan genler bulunmaktadır.

Kansere yol açabilen yüksek riskli HPV tiplerinden en sık görüleni Tip 16, 18 olup, diğerleri: 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68’ dir.  Düşük riskli HPV tipleri ise: Tip 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 69, 70, 72, 73, 81, 82′ dir. Düşük riskli HPV tipleri anüs ve cinsel organlardaki siğillerin  oluşumundan sorumludur. Cinsel organ siğillerinin %90 nda Tip 6 ve Tip 11 saptanmıştır. Tip 16 ve 18 başta olmak üzere kansere yol açma potansiyeli yüksek olan HPV tipleri yüzeyi düz, gözle fark edilemeyen lezyonlara yol açmaktadırlar.

HPV virüsü ile ilk karşılaşma çoğunlukla cinsel hayatın ilk yılları olan 15-25 yaşlarında olmaktadır. Virüs çoğunlukla ilk cinsel ilişki ile bulaşmaktadır. Ancak cinsel ilişkisi olmayan kadınlarda % 15 oranında HPV virüs enfeksiyonu saptanmıştır. Virüs bulaşan kişilerin yaklaşık %90’ında 2-3 yıl içinde enfeksiyon kendiliğinden gerilemekte ve virüs bağışıklık mekanizmaları ile uzaklaştırılmaktadır.  Virüs ile enfekte olmuş kişilerin sadece %12 ‘nde  enfeksiyon 10 yıl içinde ilerleme göstermektedir. HPV bulaşan kişilerin % 1-3’nde bulaşma gerçekleştikten 20-25 yıl sonra rahim ağzı kanseri oluşmaktadır. Rahim ağzı kanserinin günümüzde bilinen tek nedeni HPV enfeksiyonudur. Kanserin oluşumunu kolaylaştırıcı faktörler sigara kullanımı, çok eşlilik, erken yaşta cinsel ilişki, beslenme ve genetik faktörlerdir. HPV aşısı 11-13 yaşlarında tüm kız ve erkek çocuklara tekrarlı 3 doz halinde uygulanarak HPV bulaşması önlenebilmekte ve  anüs, cinsel organ kanserlerinden korunma sağlanabilmektedir.

HPV testi nedir? Smear testi nedir? Ne zaman yapılması gerekir?

Günümüzde 30 yaşın üstündeki kadınlara Smear testi ile HPV testinin birlikte eş zamanlı olarak yapılması önerilmektedir. Her iki test sonucu negatif olan kadınlar rahim ağzı kanseri açısından kontrollerini 5 yılda bir yaptırabilirler. 30 yaşından sonra rahim ağzı hücrelerinde kanserojen HPV (Tip 16 ve 18) bulunduran kadınlar takiplerini kadın doğum hekiminin önerdiği sıklıkta en geç yılda bir yaptırmalıdırlar.

Smear testi, rahim ağzından fırça ile sürüntüden elde edilen yüzey hücrelerinin mikroskop altında incelenmesi testidir. Bu testin yapılmasındaki esas amaç rahim ağzı kanserine dönüşebilecek lezyonların erken saptanmasıdır. Smear testinin 21 yaşından önce yapılaması gereksizdir. Smear testinin 21-29 yaşlarında 3 yılda bir yapılması ve 30 yaşından sonra HPV testi ile birlikte yapılması önerilmektedir.

HPV testi, rahim ağzı yüzeyinden yapılan sürüntüde Hybrid Capture 2 test (HC 2) adı verilen özel yöntemlerle DNA yapısındaki bu virüsün tespit edilmesi ve tiplemesinin yapılmasıdır. Böylece kanser için yüksek riskli HPV tipleri saptanabilmektedir. HPV testinin smear gibi 21 yaş öncesinde yapılması gereksizdir. 21-29 yaşları arasında ancak smear testi anormal bulgu veren kadınlarda yüksek riskli HPV  varlığını araştırmak için  HPV testi yapılması önerilmektedir. 30 yaş sonrasında ise smear testi ile eş zamanlı olarak HPV virüs testinin rutin yapılması önerilmektedir. Bu uygulamaya cotest adı verilmektedir. Smear ve HPV testlerine bu şekilde yaş aralığı konulmasının mantığı şudur: 30 yaş öncesi kadınların %80’i  HPV enfeksiyonu ile karşılaşır ve bu kadınların da %90’ı nda HPV enfeksiyonu temizlenir, virüs uzaklaştırılır. 30 yaşından sonra halen yüksek riskli HPV virüsünü genital bölge hücrelerinde taşıyan kadınlar rahim ağzı kanseri için gerçek riskli gurubu oluşturmaktadır. Bu şekilde 30 yaşından sonra virüsü barındırmayan diğer kadınların gereksiz yere testlere tabi tutulmaması sağlanmış olur. Smear testi normal ve HPV testi negatif olan kadınların artık 65 yaşına kadar (eskiden yılda bir önerilmesine karşın) şimdi 5 yıl ara ile test edilmesi önerilmektedir.

30 yaşından sonra, yüksek riskli 16 ve 18 HPV tiplerini hücrelerinde bulunduran kadınlar rahim ağzı kanseri için gerçek yüksek riskli grubu oluşturmaktadırlar. Böyle test sonuçlarına sahip kadınların kolposkopi adı verilen özel bir inceleme ile rahim ağzından biyopsi alınması önerilmektedir. Biyopsi sonuçları normal gelse bile bir yıl sonra HPV enfeksiyonunun halen rahim ağzı hücrelerinde sebat edip etmediği HPV testi ile takip edilmelidir. Virüs varlığını sürdürdüğü sürece 6-12 aylık aralıklarla takibe devam edilmesi gerekmektedir. Kolposkopi sırasında alınan biyopsilerde CIN 2-3 adı verilen kanser öncülü (kanser değil!) lezyonların varlığı saptanırsa LEEP veya konizasyon gibi yöntemlerle lezyonlu alanların çıkarılması gerekmektedir.

HPV aşısı yapılan kişilerin de şu an için aynı takip şemasına göre izlenmesi önerilmektedir. Önümüzdeki yıllarda toplanan bilgiler bu yaklaşımı değiştirebilecektir.

Rahim ağzı (serviks) kanseri için tarama testleri ne zaman ve nasıl yapılmalı?

Rahim ağzı (serviks) kanserinin erken teşhisi ve önlenmesi amacıyla genel populasyonda toplum tabanlı bazı testler yapılmaktadır. Bu testler pap smear (sitoloji, hücre incelemesi),HPV testi veya her iki testin beraberce yapıldığı co-test’dir.  Bu testlerin hangi durumlarda ve ne sıklıkta yapılması gerektiği bilimsel verilerle birlikte Türk Jinekolojik Onkoloji Derneği tarafından bildirilmiştir. Öneriler şu şekildedir;

• Rahim ağzı kanseri taramasına 21 yaşında başlanmalıdır. 21 yaş altında tarama yapılması yani pap smear ve HPV testlerinin yapılması gereksizdir.  HIV enfekte kadınlar da dahil olmak üzere seksüel aktivite başlama yaşından veya diğer davranışsal risk faktörlerinden bağımsız olarak 21 yaşından önce tarama gereksizdir.
• 21-29 yaş arası kadınlarda taramada tek başına pap smear (sitoloji) kullanılmalı ve tarama 3 yılda bir (her yıl değil!) yapılması yeterlidir. 30 yaş altında HPV testi uygulanması gereksizdir.
• 30-65 yaş arası kadınlarda 5 yılda bir co-test (pap smear ile birlikte HPV testi) yapılması önerilir. Tek başına servikal sitoloji de kabul edilebilir bir alternatif olup, sitoloji ile taramanın 3 yılda bir yapılması yeterlidir.
• 65 yaşında rahim ağzı kanser taraması bırakılmalıdır. Kadının son 5 yıl içinde üç smear sonucu normal veya son 10 yıl içinde iki co-test sonucu normal ise 65 yaşından sonra tarama bırakılmalıdır. Eğer CIN 2 ve daha ileri patoloji saptanmış ise taramalara devam edilmelidir.
• Rahim ağzı ile birlikte rahmi tüm olarak çıkarılmış (total histerektomi) kadınlarda CIN 2 ve daha ileri patoloji öyküsü yok ise pap smear ve HPV testi yapılmasına gerek yoktur. Bu kişilerde taramaya tekrar geri başlanmamalıdır.

Belirtilen şu durumlarda rahim ağzı kanseri gelişme riski daha fazla olduğu için aşağıdaki risk faktörlerinden herhangi biri varlığında tarama sıklığı normal populasyondakinden daha sık olmalıdır.

• HIV enfekte olan kadınlar,
• İmmün yetmezliği olan kadınlar (örneğin solid organ transplantasyon yapılmış hastalar),
• İn utero  DES maruziyeti olanlar,
• Daha önce CIN 2, CIN 3 veya kanser nedeniyle tedavi edilen kadınlar.

Genital Siğil (Kondilom) Tedavisi

Human papilloma Virüsü (HPV) insanda cilt ve mukoza hücreleri içine girip enfeksiyon yaptıktan sonra onu tedavi edebilecek özgün bir ilaç veya aşı ne yazık ki yoktur.  O nedenle tüm çabalar bulaşma yani temas gerçekleşmeden önce ne yapılabilir noktasında yoğunlaşmıştır. Bu amaçla geliştirilmiş olan aşıların, HPV ile temasın henüz başlamadığı 11-12 yaşlarında yapılması etkin korunmada büyük önem taşımaktadır. Gardasil adı ile piyasada bulunan ve siğillerin en sık nedeni olan 6 ve 11 HPV  tiplerine karşı etkili olan bu aşının yapılması ile genital bölgede ve anüs çevresinde siğil (kondilom) görülme oranı hızla azalmaktadır.

HPV enfeksiyonlarının %90’dan fazlasında, bulaşmanın ilk yıllarında kişinin bağışıklık sisteminin etkisi ile virüs bir soruna yol açmadan hücrelerden uzaklaştırılmaktadır. Ancak HPV’nin hücrelerden temizlenemediği durumlarda, kalıcı enfeksiyon geliştiren kişilerin bir kısmında kanser gelişebilmektedir. 20-30 yaş aralığındaki kadınların %80 gibi büyük çoğunluğunun HPV ile bir şekilde karşılaştığı bilinmektedir. Bu oran virüsün ne kadar yaygın olarak bulunduğunun bir göstergesidir. Bu veriler koruyucu HPV aşısı yapılmasının önemini daha iyi ortaya koymaktadır.

Siğiller (kondilom) görünüm olarak, deriden kabarık, yüzeyi pürtüklü, ağrısız, 1-2 mm veya 2-3 cm boyutunda tek veya çok sayıda bir arada olabilen lezyonlardır. Siğiller üzerinde çok sayıda HPV enfeksiyonu taşıyan hücreler bulunduğundan direkt temas ile başkalarına bulaştırıcılığı çok yüksektir. Bu yüzden siğillerin hızla tedavi edilmeleri, bu anormal dokuların hızla ortadan kaldırılmaları gereklidir. Her ne kadar siğillere yol açan HPV tipleri sıklıkla kansere yol açmayan tip 6 ve 11 HPV tipleri ise de, bu kişilerin aynı bulaşma yoluyla kanserojen HPV tiplerini de hücrelerinde bulunduruyor olmaları büyük olasılıktır. Bu yüzden genital siğilleri olan kişilerin mutlaka aşılanmaları ve kanser geliştiren lezyonlar bakımından düzenli takip olmaları önerilmektedir. Antalya genital siğil tedavisi, HPV testi ve teşhisi konusunda gerekli imkanların olduğu merkezlere sahiptir.

Gözle görülebilen siğillerin tedavisi kimyasal veya elektroliz ile tahrip edilmesi esasına dayanır. Bir kısım siğilden biyopsi ve HPV tiplemesi yapıldıktan sonra diğer siğiller elektrokoterizasyon (yakma),kriyoterapi (dondurma),TCAA (kimyasal asit ile yakma),podofilin (bitkisel hücre tahrip ediciler) gibi yöntemlerle tedavi edilebilmektedir. Her tedavi yönteminde nüks adını verdiğimiz siğillerin tekrarlama durumu oluşabilmektedir. Gözle görülemeyen lezyonların ilerleyerek diğer bölgelerde siğil oluşumu görülebilmektedir. Başka virüs tiplerinin yeni bulaşma kaynaklarıyla enfeksiyonu sonucu siğil tekrarlaması olabilmektedir.

Anüs çevresi, iç ve dış dudaklar, vajina ve rahim ağzı (serviks) kanserlerine yol açabilen yaklaşık 40 farklı tipte HPV enfeksiyonu olduğu bilinmektedir. HPV enfeksiyonu ile mücadelede birinci amaç aşılama ile virüsün cilt ve mukoza hücrelerine bulaşmasını önlemektir. İkinci amaç, bir şekilde virüs bulaştı ise bunun kalıcı hale gelip gelmediğini takip ederek, virüsün kalıcı olduğu kişilerde rahim ağzında ve diğer bölgelerde kansere dönüşme sürecinde olan alanların çıkarılması ile kanser oluşumunu engellemektir.

Tüm bu çabalara rağmen HPV enfeksiyonu önlenemedi, erken teşhis konamadı ve nihayet kanser geliştiyse rahim ağzı kanserlerini erken evrelerinde (tümör sadece rahim ağzında ise) rahim ağzının çıkarılması, daha ileri evrelerde radyoterapi ve kemoterapi gibi tedavi seçenekleri uygulanmaktadır.

Antalya sağlık kuruluşlarında kadın doğum hekimleri tarafından kondilom, genital siğil tedavisi, yapılmakta, HPV aşısı ve HPV testi, kolposkopi yapılarak takipler gerçekleştirilebilmektedir. Ayrıntılı bilgi için bizimle iletişime geçebilirsiniz.

HPV aşısı

Rahim ağzı kanserinin bilinen tek nedeni Human Papilloma Virus (HPV) adı verilen cinsel yolla bulaşan enfeksiyon olduğu için HPV aşısı, rahim ağzı (Seviks) kanserinin koruyucu aşısı olarak bilinmektedir. Kanserojen olan HPV virüs tiplerinin enfeksiyonu için koruyucu HPV aşısı geliştirilmiştir. HPV aşısı, canlı aşı olmadığı için hastalık veya kanser yapıcı bir etkisi yoktur. Aşı, kanser tedavisi değildir, sadece kansere neden olan virüsün bulaşmasını engellemek için koruyucu bir tedbirdir.

HPV enfeksiyonu cinsel hayatın ilk yıllarında cinsel ilişki yoluyla bulaşmaktadır. Ancak cinsel ilişkisi olmayan kadınlarda %15 oranında görülmektedir.  Bu yüzden HPV aşısının cinsel etkinliğe bakmaksızın tüm kadınlara uygulanması önerilmektedir. Aşı ile HPV enfeksiyonu önlenerek rahim ağzı kanserinin de önlenmesi hedeflenmektedir. HPV aşısı öncesi rahim ağzı smear testi veya HPV testi yapılmasına gerek yoktur. HPV pozitifliği saptansa bile aşının yapılması önerilmektedir. Aşının var olan HPV enfeksiyonu üzerinde tedavi edici özelliği yoktur. HPV aşılarının sadece koruyucu etkinliği vardır.

Kaç çeşit HPV aşısı vardır?

Piyasada iki çeşit aşı bulunmaktadır. Sadece kanserojen tiplere (Tip 16 ve Tip 18) karşı oluşturulmuş ikili aşı Cervarix ve diğer aşı kanserojen olan HPV tiplerine (Tip16 ve Tip18)  ilaveten kanserojen olmayan HPV tiplerine (Tip 6 ve Tip 11) karşı koruyuculuk sağlayabilen dörtlü aşı Gardasil adı ile piyasada mevcuttur. Yakında yeni dokuzlu HPV aşısının piyasaya verilmesi beklenmektedir. Yeni çıkacak olan dokuzlu aşı, Tip 6 ve 11’e ilaveten, kansere yol açabilen Tip 16, 18, 45, 31, 33, 52, 58 HPV tiplerine karşı etkili koruma sağlayabilmektedir. Dokuzlu aşı uygulamasının yaygınlaşması ile rahim ağzı kanserine yol açabilen HPV enfeksiyonlarının %90’dan fazlasına karşı koruma sağlanabilecektir.

HPV aşısı nasıl yapılır?

HPV aşıs tüm diğer aşılar gibi kolun üst kısmına kas içine enjekte edilen 3 tekrarlı bir aşıdır. Aşı, aç tok ya da adetli adetsiz dönem gibi herhangi bir belirleyici zaman olmaksızın her zaman uygulanabilir. Maalesef bu aşılar devletin sağlık güvencesi kapsamında değildir. Aşılamanın bireysel maliyeti yaklaşık 850 TL’dir. HPV aşılarının ideal olarak hem kadında hem erkekte cinsel etkinliğin henüz başlamadığı 11-12 yaşlarında yapılması önerilmektedir. HPV aşılarının kadında 26’dan sonra erkekte 21’den sonra uygulanması yeterli yarar sağlamamaktadır.  40 yaşından sonra aşının yararlılığı tartışılmaktadır. Kuzey Amerika ülkeleri ve pek çok Avrupa ülkesi HPV aşısını ulusal aşı programlarına dahil etmişler ve her 11-12 yaş aralığındaki kız ve erkeklere bu aşıyı uygulamaktadırlar.

Gebelik esnasında HPV aşısının yapılmaması, gebelikten önce aşı programına başlanmış ise doğumdan sonra aşılamaya devam edilmesi gerekmektedir.