Erkeklerde Kısırlık Tedavisi

Canlı doğumla sonuçlanan hamileliğin oluşumu; %70-80 yumurtanın, % 10-15 rahmin, %10-15  spermin etkisine bağlıdır. Bu süreçte spermin negatif etkisi %10 15 kadardır. Hamilelik kadın üzerinden gerçekleşen bir süreçtir. Kadının kusursuz çalışan üreme sistemi spermlerdeki küçük hataları kapatabilir.

Toplumda kısırlık nedenlerine bakıldığında, %35 oranında sadece sperm kaynaklı (erkek faktörü)  olduğu, çiftlerin yarısında ise erkeğin de dahil olduğu sorunların olduğu görülür.

Erkek kısırlığının incelenmesi kadına göre daha kolaydır ve basit bir spermiyogram testi ile olmaktadır. Sperm sayımı normal ise erkekte başka inceleme yapılmasına gerek yoktur. Sperm sayısının ileri derecede az olduğu durumlarda da hamilelik sağlamak için tedaviler kadın üzerinden devam etmektedir.

Testislerde sperm hücresi yapımı başlanmasından olgunlaşıp menide çıkmasına kadar geçen süre ortalama 2-3 aydır. Yani testiste bugün yapımı başlayan bir sperm 2-3 ay sonra semene çıkacaktır. Sperm üretimini sigara, alkol, ısı, ilaçlar ve enfeksiyonlar gibi bir çok dış etkenden etkilenir. Bu yüzden anormal değerler çıktıysa semen (mani) analizinin birer ay ara ile iki veya üç kez tekrarlanması gerekir. Erkeğin karşılaştığı zararlı etkenlerin veya tedavi için kullanılan ilaçların faydalı etkisi sperm üretimine ve sayım sonuçlarına etkisi 3 ay sonra olacaktır. Semen analizi sonuçları bu spermin üretim süreci dikkate alınarak değerlendirilmelidir. Sperm sayısının düşük olduğu durumda erkeğin fiziksel muayanesi yapılır ve hormonlarına bakılır.

Erkek kısırlığında tedavi Antalya

1-Enfeksiyonlar ve hormonal bozukluklar ilaç verilerek tedavi edilir.

2-Varikosel operasyonu: Testis çevresindeki damarların genişlemesine varikosel denir. Belirgin gözle görülen genişlemiş damarlar testiste ısı artışına yol açarak sperm sayı ve hareketliliğini ve giderek yapımını bozabilir. Semen analizi bozuk olan erkeklerin % 60′ında varikosel bulunur.  Varikosel semen analizi normal olan erkekte saptanabilir. Çocukluk ve ergenlik dönemi gibi testis gelişiminin devam ettiği yaşlarda varikosel saptanırsa ameliyat ile tedavi edilmesi gerekir. Yetişkinde sperm üretimini etkilemeyen varikosel için ameliyat önerilmez. Varikosel ameliyatı mikroskop altında yapılmalıdır. Bu sayede gözle görülemeyen küçük damarların bağlanması ameliyat başarısını arttırır ve varikosel tekrarlamasını önler. Canlı doğumun oluşmasında Spermin negatif etkisi sadece %15 oranındadır. Hamilelik esasen yumurta ve rahim etkileri ile gerçekleştiği için varikosel ameliyatından sınırlı sayıda çift yarar görür.

Varikosel ameliyatı ne zaman yapılmalı?

 

Klinik varikosel (muayenede saptanan görülebilen genişlemiş damarlar) varsa ergenlik döneminde (adelosanda) testis gelişimi devam ettiği için varikosel ameliyatı yapılması öneriliyor. Sperm parametreleri normal olan erkekte varikosel ameliyatı yapılması gerekli değil. Sadece ultrasonda saptanan varikoseli olan (subkilinik varikosel) erkekte sperm parametreleri normal olmasa bile ameliyat gerekli değildir. Varikosel ameliyatı sadece şu durumda yapılması günümüzde önerilmektedir; sperm değerleri bozuk olup hamilelik elde etmekte zorlanma varsa ameliyat yapılabilir.   Yani sperm değerleri düşük ve aynı zamanda klinik varikoseli olan erkeklere varikosel onarımı yapılması kısırlık için katkı sağlayacaktır.  Azoospermi veya ciddi oligospermik erkeklerde  klinik varikosel varsa tüp bebek öncesi varikosel ameliyatı yapılırsa TESE’de sperm bulma ve canlı doğum oranları biraz daha iyi olmaktadır.

3-Sperm kanallarındaki tıkanıklıkların giderilmesi: Sperm kanallarının prostata açılan yerinde darlık yapan sebepler endoskopik olarak kesilerek açılır. Diğer düzeylerdeki tıkanıklık bölgeleri ise mikroskop altında bulunup çıkartılır geri kalan sağlam bölgeler birbirine tekrar dikilerek meninin doğal yolla dışarı atılması sağlanmaya çalışılır. Bu ameliyatlar başarı şansı düşük olduğundan ve gebeliğin oluşumu sperm dışında pek çok faktöre bağlı oluğundan kısırlık tedavisi için nadir olarak yapılmaktadır.

4-Yardımcı Üreme Teknikleri – İntrauterin inseminasyon; IUI (aşılama):  Aşılama, semenin özel tekniklerle yıkanıp ileri hızlı spermlerin küçük bir hacimde özel solüsyonlar içinde yumurtanın çatladığı zamanda yumuşak bir katater yardımıyla rahim içine verilmesi işlemidir. Başarı oranı tüp bebeğe kıyasla düşüktür. Aşılama düşük sperm sayısı, endometriosis, açıklanamayan kısırlık durumlarında uygulanır.

5-İn vitro fertilizasyon; IVF (Tüp bebek): Erkekte semende sperm azlığı veya spermin testisten elde edildiği durumlarda, kadın fallop tüplerindeki tıkanıklık veya açıklanamayan infertilitede durumlarında uygulanan başarı oranları en yüksek hamileliği en hızlı elde etme yöntemidir. Hormonal tedavi ile kadının yumurta üretimi arttırılıp oluşturulan yumurtalar OPU adı verilen işlemle laboratuar ortamına dışarı alınır. Laboratuar şartlarında yumurta ile sperm birleştirilir. Üçüncü veya beşinci günde gelişmiş embriyo kadın rahmine yerleştirilir.

6-İntrasitoplazmik sperm enjeksiyonu ICSI (Mikroenjeksiyon): Spermin laboratuar şartlarında mikroskop altında çok ince iğnelerle yumurta hücresi içine konulması işlemidir. Bu şeklide döllenmiş yumurta üçüncü veya beşinci gün embriyosu olarak kadın rahmine yerleştirilir. ICSI’de spermin hangi yolla elde edildiğinin (semenden veya testisten elde edilmiş olabilir) bir önemi yoktur. Mikroenjeksiyon erkek kısırlığının tedavisinde çığır açan bir teknolojidir. Bu yolla semende sperm bulunmayan pek çok erkek baba olma şansına sahip olmuştur.

6-TESE, TESA, PESA, MESA: Semende (menide) sperm hücresi yokluğunda testisten veya epididimden biyopsi veya aspirasyon yoluyla sperm elde etme yöntemleridir. Bu yöntemlerle elde edilmiş spermler mikroenjeksiyon yoluyla yumurta içine bırakılarak döllenme yapılır.

Erkek kısırlığında kullanılan terimler

• Aspermi: Hiç semen (meni = ejakulat) olmaması,
• Azospermi: Semende hiç sperm hücresi bulunmaması,
• Oligospermi: Semende spermlerin sayıca az olması,
• Astenospermi: Spermlerin hareketsiz olması,
• Teratospermi: Spermlerin şekil ve yapı (morfoloji ) bakımından bozuk olması,
• Şiddetli oligo-asteno-teratospermi: Sperm sayısının 5 milyon/ml dan  az olması aynı zamanda sperm hareketliliğinin düşük ve şeklinin anormal olması,
• Virtual Azospermi (Kriptozoospermi): Kişiye ait bazı örneklerde çok az sayıda (<100bin/ml) sperm saptanırken, bazı örneklerde ise hiç sperm görülmemesi. Böyle durumda spermler dondurularak havuzlama yapılabilir,
• Total immotil sperm: Semendeki tüm spermlerin hareketsiz olması.

Normal sperm analizi 15 mil/ml konsantrasyon Toplam sperm sayısı 39 milyondur. Semende ileri hızlı toplam sperm sayısı 10 milyondan fazla olmalıdır.

Erkekte sperm sayı ve hareketliliğini etkileyen durumlar

• Sigara: Sperm sayı ve hareketliliğini düşürür ve spermin normal yapısını bozar, DNA hasarı oluşturarak döllenme oranları azalır düşüklerde artış oluşur.
• Alkol: Haftada 3-4 kadehden fazla alkol alımı sperm sayısını düşürür ve anormal sperm üretimine yol açar.
• Testis ısısı: Testislerin ısısı vücut ısısından düşüktür. Testis ısısı artarsa sperm üretimi azalır. Yüksek ateş, sıcak ortamda çalışma, sauna ve dar pantolon giyme testis ısısını arttırabilir.
• Aşırı kilo: Testis ısısının artmasına ve sperm sayısının azalmasına yol açar.
• Aşırı egzersiz: Hormon üretimini azaltarak sperm yapımı azaltır.
• İlaçlar: Bazı hipertansiyon ilaçları sperm sayısını düşürebilir ve cinsel isteği azaltabilir.

Çocukluk ve ergenlik döneminde geçirilmiş kabakulak enfeksiyonu, bazı ateşli hastalıklar, cerrahi girişimler veya travmalar, cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar spermlerin sayı ve kalitesini etkileyerek kısırlığa yol açabilir. Ayrıca bazı kimyasal maddelere maruz kalma, stres, ilaç ve alkol kullanımı, aşırı egzersiz, cinsel ilişki zamanlama ve sıklığının yetersizliği kısırlık nedeni olabilir.

Semende toplam hareketli sperm sayısı 5 milyondan dan az ise veya hiç sperm yok ise detaylı incelemeler ve kromozom analizi yapılmalıdır.

Erkek infertilitesinde sorgulama önemli: cinsel yolla geçen hastalıkları, kabakulak orşiti, bronşektazi, kronik bronşit, kriptorşidi (testislerin skrotuma bulunmaması),testis torsiyonu,  epidimoorşit, testis hasarı, yüksek ateş, idrar yapma semptomların sorgulanması teşhise kolayca gidilmesini sağlar.

Fizik muayene

Ürolog tarafından erkek üreme organları muayene edilir. Testislerin yerinde olup olmadığı, testislerin boyutu kıvamı, sperm kanalları, skrotum içinde genişlemiş damarların olup olmadığı (varikosel) araştırılır. Prostat bezi de muayene edilir. Vücut yağ ve kıllarının dağılımı değerlendirilir.

Laboratuar testleri

Semen (meni) analizi: 48 saatlik cinsel perhizden sonra alınan taze semen değerlendirmeye tabi tutulur. Sperm sayısı değişkenlik gösterebildiği için semen analizi en az 2 kez yapılması önerilir. Burada sperm sayısı, hareketliliği ve şekilleri değerlendirilir. Spermiyogram veya semen analizi adı verilen bu test ile ‘erkek faktörlü kısırlık’ teşhisi konulabilir. Test sonuçları normal ise erkek de başka incelemeye gerek yoktur. İnfertilitenin başlangıç değerlendirmesi için ilk yapılması gereken kolay ve yararlı bir testtir.

Tanı koydurucu estler

Semen analizinde sperm sayım değerleri düşük ise sırasıyla şu incelemeler yapılır;

İdrar analizi: İdrarda beyaz kan hücrelerinin (lökosit) varlığı idrar yolu enfeksiyonunu veya prostat enfeksiyonunu gösterir. İdrarda önemli sayıda sperm bulunması idrar torbasına semen kaçtığına işaret eder.

Hormon analizi: Serum FSH, LH, TSH, Prolaktin ve testosteron düzeylerine bakılır. Bu testler testis fonksiyonları hakkında bilgi verir.

Semende lökosit sayısı: Özel boya veya antikorlar yardımıyla semendeki beyaz kan hücrelerinin sayısı araştırılır. Bunların fazlalığı genital sistem enfeksiyonunu gösterir ve mutlaka tedavi edilmelidir, Genital sistemdeki enfeksiyon spermlerin hareket ve dölleme yeteneğini azaltırken kadın genital sistemine bulaşabilir.

Ultrasonografi: Testislerin yapısı, damarlardaki genişlemeler (varikosel) ve sperm kanallarındaki darlıklar hakkında bilgi verir.

Testis biyopsisi: Semende hiç sperm olmaması durumunda anestezi altında ameliyatla her iki testis dokusu açılarak birkaç odaktan mikroskop altında (Mikro TESE) sperm hücresi aranır. Bulunan sperm hücreleri dondurularak saklanabilir veya hazırlanmış yumurtalara taze olarak mikroenjeksiyon yapılır.  Testis biyopsisinden alınan dokular histopatolojik olarak da incelenir.

Azoospermi: semende sperm görülmemesi durumu 2 temel sebepten olur. Vaz deferens  adı verilen sperm taşıyıcı kanallarda tıkanıklıktan (obstrüktif tip azospermi) veya testislerde sperm yapımının durmasından (nonobstrüktif tip azoospermi) kaynaklanabilir. Hangi durumdan kaynaklandığı tedavi ve takip açısından önem arz eder.

Obstrüktif tip azospermi (Kanal tıkanıklığı): Testislerde normal sperm yapımı vardır. Spermlerin taşındığı kanallarda vazektomi, enfeksiyon,  doğumsal (Konjenital iki taraflı vaz deferens yokluğu) olarak mekanik blokaj  vardır. Bu durumda meni volümü oldukça azdır.  Vaz deferenslerin bilateral konjenital yokluğu izole bir anomali olabileceği gibi sistemik kistik fibrozis hastalığının (CFTR gen mutasyonu) bir parçası da olabilir.

Düşük volümlü meniye bağlı azoospermide seminal vezikülün doğuştan yokluğu söz konusu olabilir.  Bilateral ejakulatuvar kanal obstriksiyonunda seminal vesikül tıkalıdır.

CBAVD (konjenital bilateral vaz deferens yokluğu)’na bağlı azoospermi varsa erkek hastada kistik fibroz geni  (CFTR ) mutasyonu varlığı araştırılmalıdır.  Kistik fibroz hastalığı, cftr geninde oluşan mutasyonlardan dolayı vücudun salgı sisteminde kalıcı hasarlar meydana getiren genetik bir hastalıktır. kistik fibrozis 1/2500 kişide görülen otozomal resesif geçişli ciddi bir hastalıktır. Hastalığın ortaya çıkması için anne ve  babanın cftr genindeki mutasyonları taşıyor olması gerekir. Eğer anne ve baba cftr geninde mutasyonlara sahipse, çocuklarında bu hastalığın ortaya çıkması olasılığı 1/4 dür. Taşıyıcı olan erkeklerin spermleri ile yapılacak mikroenjeksiyon sonrası doğacak çocukta kistik fibrozis hastalığı görülebilir. Ayrıca cftr genindeki mutasyonlar sperm taşıyan kanalların doğuştan gelişmemiş olmasından dolayı infertiliteye (kısırlık) neden olmaktadır. Vas deferens testislerdeki spermi penise ulaştıran kanaldır. Cftr genindeki bazı mutasyonlar bu kanalın doğuştan gelişmemesine neden olmaktadır. Böylece spermler penise ulaşamaz ve erkek üreme sistemini etkileyen bu genetik hastalık infertiliteye (kısırlık) neden olmaktadır. Erkekte CFTR mutasyonu varsa kadın eşte de kistik fibröz gen mutasyonu araştırılmalı ve her iki eş de kistik fibröz geni mutasyonu taşıyorsa doğacak çocuklarında ¼ oranında ciddi hastalık olma olasılığı vardır.

Nonobstrüktif tip azoospermi (sperm yapım hataları): Testislerde sperm üretiminin yok veya kusurlu olmasıdır. Testiste sperm yapımının olmadığı durumlarda testisler normal boyuttan daha küçük, daha sert kıvamdadır. FSH ve LH hormonu yüksek, testesteron hormonu düşüktür. Testislerde sperm yapımının durmasının nedenleri; kriptorşidizm (skrotumda yer almayan testisler, inmemiş testis),radyasyona maruz kalmak, kanser tedavisi kemoterapi, testislere direkt travma, testis torsiyonu, kabakulak sonrası orşit (testis iltihabı),genetik bozukluklar veya açıklanamayan durumlar olabilir.

Erkek infertilitesinde (azoospermi veya oligoastenospermi) TESE öncesinde mutlaka genetik değerlendirme yapılmalıdır.

Azoospermik erkeklerde  klinefelter sendromu (47XXY) en sık görülen (%10 oranında ) kromozom bozukluğudur. Bu erkeklerden TESE ile sperm elde edilme olasılığı az da olsa vardır. Mikroenjeksiyon (İCSİ) sonrasında elde edilen embriyoda PGD veya CGH ile genetik inceleme mutlaka yapılması gerekir.

Azoospermik veya şiddetli Oligoastenospermik erkeklerde Y mikrodelesyonu da bakılması gerekir. Erkekte, Y kromozomunun uzun kolunda spermatogenezde rol alan AZFa, AZFb, AZFc olarak adlandırılan ve “Azoospermi faktörü (AZF)” olarak bilinen lokuslar vardır. AZFa, AZFb mikrodelesyonu varsa TESE’de sperm çıkma ihtimali azdır. AZFc  varsa TESE’de sperm çıkma ihtimali yüksektir.

Semende sperm olmadığı takdirde kromozom testlerinden sonra mikroskop altında testis biyopsisi (mikroTESE) yapılır. Biyopside alınan dokunun incelenmesi sonucu şu 4 rapordan biri gelir.

• 1-Normal sonuç (sperm üretimi normal),
• 2-Az, hipospermatogenez; sperm çıkabilir, sperm çıkma oranı en yüksek olan biopsi patolojisidir,
• 3-Sertoli cell : sperm çıkmaz,
• 4-Maturasyon aresti: sperm çıkmaz.

Erkek kısırlığında (TUNNEL assay , COMET assay, FİSH   vs. ) gibi ileri sperm testlerinin yapılmasının pratikte bir yararı yoktur. Sperm DNA hasarı araştırmalarını içeren DNA fragmantasyon testlerinin  rutin pratikte yapılmasına gerek yok.  DNA hasarının tedavisi yok, sonucu değiştiremiyoruz.