Endometriozis ve Çikolata Kisti

Endometriozis Nedir?

Endometriozis, endometrium adı verilen rahim iç yüzeyini kaplayan ve estrojen hormonuna çok duyarlı olan bu dokunun normal olması gereken yerin haricinde bulunması durumudur. En sıklıkla, rahmin etrafındaki dokularda, karın zarı (periton) üzerinde, yumurtalıklar üzerinde ve etrafında, rahim bağlarında ve bağırsaklar üzerinde görülür. Buralarda sık görünmesinin nedeni, adet döneminde dökülen bu rahim yatağı dokusunun aşağı doğru vajinal yolla atılması gerekirken, hala tam anlaşılamayan mekanizmalarla tüplerden geriye karın boşluğuna doğru yayılmasıdır.

Endometriozis dünyada birçok kadını etkileyen uzun süreli, temel kadınlık hormonu olan estrojen hormonu ile ilerleyen, iyi huylu, bir hastalıktır. Tedaviler sonrası bile hastalık yıllar içinde tekrarlayabilir. Bu yüzden endometriozis hayat boyu takibi gereken bir sağlık sorunudur. Bu durum hastalarda duygusal strese yol açabilmektedir.

Çikolata kisti nedir

Endometrium adı verilen rahim iç tabakası dokusunun rahim dışında yerleşmesine endometriyozis denir. Endometriozisin yumurtalık içinde oluşturduğu kiste, içinde bulunan beklemiş kan çikolata görünümünü aldığı için çikolata kisti veya endometrioma kisti adı verilmektedir. Normal yumurtlayan bir kadında her ay bir folikül adı verilen içinde yumurta hücresi bulunan sıvı dolu kesecik gelişir ve bunun gelişimine paralel olarak estrodiol hormonu belli bir değere kadar artar. Estradiol hormonu rahim iç dokusunda hücre artışı yaparak kalınlaştırırken rahim dışında bulunan endometriozis hücrelerinin de gelişimine neden olur. Dolayısıyla adet kanaması başladığında rahim içi dokusu rahim ağzı kanalı ve vajina aracılığı ile dışarı atılırken, rahim dışında (çoğunlukla karın boşluğunda) bulunan endometriyozis  dokusunun kanamaları içeride karın boşluğunda kalmaktadır. Her adet sürecinde bu durum tekrarlayarak endometriyozis ilerlemektedir.

Endometiozis ve Çikolata Kistleri Neden Oluşur

Endometriozisin neden bazı kadınlarda oluştuğu kesin olarak bilinmemektedir. Genetik yatkınlık, bağışıklık sistemindeki değişiklikler ve bazı çevresel faktörler  (sanayide PVC ve kağıt üretiminde ara ürün olan Dioksin adlı kimyasal maddeye maruziyet) endometriozis oluşumunda etkili olduğu düşünülmektedir. Endometriozis oluşumunu açıklayan değişik teoriler vardır ve ancak endometriozis hala bilinmeyeni çok olan bir hastalıktır.

Endometriozisin oluş mekanizması şöyle açıklanmaktadır. Olması gereken yerlerin dışında bulunan endometrium dokuları aynı tümör veya mikrobik enfeksiyonlar gibi iltihap ortamı yaratırlar. Normal rahim yatağı dokusu gibi endometriozis dokusu da estrojen etkisi ile adet dönemi içerisinde büyüme gösterir. Endometriozis dokuları adet sırasında normal doku ile eş zamanlı olarak kanarlar. Endometriozis hastalığı bu mekanizma ile ağrı oluşturmaktadır. Bağışıklık hücreleri bu kanayan endometriozis yapılarını ortadan kaldırmaya çalışırken bu esnada bulunduğu ortamı da harap etmektedir. Dokuların harap olması nedbe dokusu oluşumuna ve organlar ile karın zarı (periton) ve barsak örtüsü (omentum) arasında yapışıklık oluşmasına neden olmaktadır. Aynı tümör hücrelerinin beslenmek için yeniden damarlanma yapması gibi bu dokular da aynı eylemi yapmaktadır; bu da, dokunun büyümesine, çevreye yayılmasına ve daha derin dokulara nüfuz etmesine yol açmaktadır.

Endometriozis oluşumunda etkisi olduğu gösterilmiş faktörler şunlardır: Genetik yatkınlık, doğuştan rahim ve etrafındaki yapıların bozukluğu, bağışıklık sistemindeki bu duruma özel zayıflık, çevresel faktörler.

Endometriozis Hastalığının Belirtileri

Endometriozis hastalığının tek bir belirtisi olmayıp bazen hiç belirti vermeden tesadüfen saptanabilen bir hastalıktır. En sık belirtileri kısırlık ve ağrı ‘dır.

• Kısırlık;  kısır olan kadınlarda %50 endometriozis görülmektedir. Normal çiftlerde aylık gebe kalma oranı %15-20 iken tedavi edilmeyen hafif endometriozisli kadınlarda bu oran %2-4.5’dur. Endometriozis güçlü bir şekilde kısırlık ile ilişkili olmasına rağmen endometriozisli tüm kadınlar kısır değildir.
• Ağrılı adet görme (dismenore),en sık belirtilerden biri olup daha çok ilerleyen yaşlarda ortaya çıkar.
• Alt karında ağrı, giderek şiddeti, yaygınlığı ve süresi artan tarzda ortaya çıkar.
• Ağrılı cinsel ilişki.

Endometriozisde hekim tarafından saptanabilen bulgular şunlardır:

• Ultrasonografide yumurtalıklarda çikolata kisti (endometrioma kisti) saptanması.
• Rahmin arkaya dönük olması bulgusu (bu bulgu % 60 oranında saptanır).
• Rahmi belin alt kemiği olan sakrum kemiğine iliştiren bağlarda yumrular ve sertlik saptanması (uterosakral ligamentlerde nodül)
• Tümör belirteçlerinden Ca-125’in yüksek bulunması.

Endometriozis Hastalığının Teşhisi

Endometriozisin kesin teşhisi laparoskopi veya laparotomi ameliyatları ile elde dilen doku biyopsisi ile konulur. Ancak ultrasonografide çikolata kistinin  tipik görüntüsü varsa teşhis kolayca koyulabilir. Bazı hastalarda ilaçlarla sağlanan geçici adetten kesilme (geçici menopoz) durumunda ağrıların geçmesi de hekimi bu teşhisi koymaya yönlendirir.

Hastalığın şiddetinin derecelendirilmesi lezyonların yeri, yayılımı derinliği; yapışıklıkların varlığı ve şiddeti; yumurtalıktaki çikolata kistinin varlığı ve büyüklüğü değerlendirilerek yapılır. Evreleme kısırlığı olan hastalarda önem taşımaktadır. Buna göre 4 evre vardır: Evre 1: minimal, Evre 2: hafif, Evre 3: orta, Evre 4: ağır olarak hastalığın şiddeti derecelendirilir.

Birçok kadın minimal ve hafif endometriozise sahiptir. Orta ve ağır evrede çikolata kistleri ve ciddi yapışıklıklar vardır. Evre 4 de sıklıkla kısırlık vardır.

Endometriozis Hastalığının İlaçla Tedavisi

Endometriozise bağlı ağrı için ilaç tedavisi: Endometriozise bağlı ağrı günlük yaşamı ve aktiviteleri engelleyecek boyuta geldiyse hormon tedavileri hastaların %80’ninden fazlasında yarar sağlamaktadır. Yan etki ve maliyet değerlendirilerek ilaç seçimi yapılır. Yumurtalıklardaki büyük çikolata kistlerinde hormon tedavisi yararlı değildir. Kullanılan ilaçlar; 1- geçici gebelik benzeri durum oluşturan doğum kontrol hapları veya progesteron hormonu içeren haplar (visanne),2- geçici menopoz benzeri durum oluşturan ve üreme hormonlarını yapan hormonların beyinden salınmasını engelleyen ilaçlardır (GnRH analogları). Progesteron hormonu benzeri etki yapan ilaçlar ağrı tedavisinde oldukça etkilidir. Tüm bu ilaçlar kullanıldıkları sürece etkili olup bırakıldıktan bir süre sonra şikayetler tekrar ortaya çıkmaktadır.

Endometriozise bağlı kısırlık için ilaç tedavisi: Endometriozise bağlı kısırlık için tıbbi tedavinin yeri yoktur, ilaçlar gebeliğe ulaşılmasını geciktirmekten başka bir şeye yaramamaktadır. Bazı cerrahlar, tam olmayan cerrahi sonrasında kalan dokuların bastırılması için bu tedavi yöntemlerini uygulamaktadır. Fakat bu, ağrı için işe yarasa da, bebek isteminin geciktirilmesine neden olmaktadır. Endometriozis hastalığını tamamen ortadan kaldıran bir ilaç, ne yazık ki halen bulunamamıştır.

Hafif endometriozisli kadınlarda, doğurganlık artırıcı tedavilerden yumurtalık uyarımı ile birlikte aşılama yapılması (OI+IUI),%2-4.5 olan kendiliğinden gebelik oranını %9-10 düzeyine taşır. Tüp bebek tedavisinden endometriozis hastaları fayda görürler. Başarı oranları hasta yaşından etkilenir. 35 yaş altında tüp bebek başarı şansı %42 iken, 35-37 yaşlarında %32, 38-40 yaş arası %22, 41-42 yaş arası %12’dir. Orta ve ağır endometriozisde ameliyattan yarar görmeyen hastalarda tüp bebek etkili bir tedavidir.

Gebeliğin endometriozis üzerine olumlu etkisi vardır, endometriozis gebelik döneminde geriler. Gebelik sonrasında ise hastalık tekrar geri döner.

Çikolata Kistlerinde Tedavi Yaklaşımı

Endometrioziste tedavi, hastanın özellikleri dikkate alınarak belirlenir yani tedavi kişiye özel olarak seçilir.

• Genç kızlarda veya henüz çocuk istemeyen kadınlarda ameliyat son çare olarak düşünülmelidir. Genellikle bu grupta, ya kistin patlaması sonucu acil ameliyata alınınca, ya da tesadüfi olarak karşılaşılmaktadır. Kist çok büyük ve tek taraflı ise çıkarılmalıdır. Ameliyat sonrasında uzun bir süre geçici menopoza sokulmalı, ve sonrasında da çocuk isteyinceye kadar (yıllarca) doğum kontrol hapları kullanmalılardır. Her yıl mutlaka jinekolojik muayeneden geçmelidirler.
• Küçük kisti olanlar takip edilmeli, uzun süreli doğum kontrol hapı kullanmalıdırlar. Eğer kistler aile planlaması tamamlamış kadınlarda oluşmuşsa, tekrar ameliyat edilebilirler.
• Tekrarlayan çikolata kistleri çocuk isteyen kadınlarda oluşmuş ise, tekrar ameliyat etmenin yumurtalık rezervi açısından tehlikeli olduğu düşünülmektedir. Bu hastalarda 5 cm altındaki kistler takip edilmeli, çocuk istemine kadar doğum kontrol hapı veya benzer medikal yaklaşım ile endometriozis baskı altına alınmaya çalışılmalıdır.
• 5 cm üstünde kisti olan kadınlar ise, koşulları değerlendirilerek tekrar koruyucu bir cerrahi geçirebilirler. Ama burada tedavi son derece bireyselleştirilmelidir. Amaç yumurtalığın korunmasıdır. 5 cm üstündeki kistlerde kötü huylu olma olasılığı açısından keşifsel bir ameliyat birçok hekim tarafından uygun görülürken, dikkatsiz yapılan bir ikinci ameliyat yumurtalığa çok zarar verebilir. Büyük kistlerin yumurtalık kanlanması üzerinde olumsuz etki yaratması nedeniyle yumurtalık kendiliğinden de zayıflamaktadır.
• Menopoz sonrasında çikolata kistleri büyüklükleri ne olursa olsun bırakılmamalıdır. Çünkü menopozdaki kadınlar jinekolojik açıdan kendileri ile eskisi kadar ilgilenmemekte ve kistlerini takip ettirmemektedirler. Yaşlı kadınlarda genç kadınlara oranla çikolata kistlerinden kanser gelişme riski bulunmaktadır.

Endometriozis Ameliyatla Tedavisi

Kesin tedavisi henüz bilinmeyen endometriozis hastalığında hangi tedavi uygulanacağına hastanın önde gelen şikayetine göre karar verilir.

Endometriozise bağlı ağrıya yönelik cerrahi tedavi: Endometriozise bağlı ağrı için en etkin yöntem cerrahi tedavidir. Çocuk sahibi olan, ailesini tamamlamış ve yaşı 35 üstünde olan kadınlar için ameliyat önerilebilir. Ameliyat esnasında bütün endometriozis odakları ve çikolata kistleri çıkarılır, yapışıklıklar açılır ve normal anatomi yerine getirilmeye çalışılır. Fakat bazı hastalarda özellikle alt bağırsaklar (rektum ve sigmoid) hastalıkla tutulduğunda, ameliyat hem zor, hem de komplikasyonlar fazladır; bağırsakların bir kesimi çıkarılabilir, geçici kolostomi (kalın bağırsağın geçici olarak karına ağızlaştırılması) gerektirebilir. Hastanın doğurganlığı korunarak yapılan ameliyatın ağrıyı azaltmadaki etkisi %60-80’dir. Ameliyat sonrası 2 yıl içinde hastaların %40-80’inde ağrı şikayeti geri döner. 5 ila 10 yıl içinde %50’den fazla hastanın şikayetlerinde tekrarlama görülür. Rahmin alınması ameliyatı çocuk isteği olmayan hastalarda önerilebilir.

Endometriozise bağlı kısırlık için cerrahi tedavi: Endometriozise bağlı kısırlık tedavisinde cerrahi tedavinin uygulanması günümüzde çok tartışmalıdır. Hafif evrede endometriozis dokularının çıkarılması gebelik oranlarını hafifçe artırmaktadır. Ağır evrede ise yapılması gerekenler genel olarak şöyledir: Anatominin doğal haline getirilmesi gebelik oranlarını artırmaktadır. Çikolata kistlerinin çıkarılması doğal gebelikleri artırmaktadır. Ancak çikolata kistlerinin çıkarıldığı yumurtalıklarda yumurtalık rezervi daha da zarar gördüğü için tüp bebek gerektiren hastalarda, mümkünse bu kistlere dokunulmaması düşüncesi hakimdir. 5 cm üstündeki kistler, ne yazık ki, kötü huylu yumurtalık kistlerinden ayırt edilmesi için ameliyat edilmesi önerilmektedir.

Kistin sadece boşaltılması yetmemekte, birkaç ay içinde kist tekrarlamaktadır. Kistin sadece cidarının çıkarılması, yumurtalığın damarlarına zarar verilmemesi, gereksiz yumurtalık dokusu çıkarılmaması gerekmektedir. Kesinlikle kist varlığı veya fazla hasar görmesi nedeni ile yumurtalık alınmamalıdır. Geriye kalan en küçük yumurtalık dokusunda bile tüp bebek işlemlerinde yumurta toplanabilmektedir.